مرحله 1 از 4 - مرحله 1 25% نام*نام خانوادگی*آدرس ایمیل* نام پدرمیزان تحصیلاتزیر دیپلمدیپلملیسانسفوق لیسانسدکتراشماره تلفنجنسیتزنمردنوع رژیم درخواستیرژیم لاغری برای افراد چاقرژیم چاقی برای افراد لاغررژیم دیابت نوع 2رژیم برای افراد دارای فشار خونرژیم برای ورزشکارانرژیم برای ثابت ماندن وزنشیر دهی 6 ماه اولشیر دهی 6 ماه دومبارداری 3 ماه اولبارداری 3 ماه دومبارداری 3 ماه سومچربی بالا (هایپر کلسترولمی)کودکان 6 - 9رژیم برای آسمیانتخاب مدت رژیمرژیم غذایی 1 ماههرژیم غذایی 2 ماههرژیم غذایی 3 ماههکشور محل سکونتشهر محل سکونتمعرف (در صورت داشتن معرف) تاریخ تولد* وزن*واحد کیلوگرم استقد*واحد سانتی متر استدور مچ*واحد به سانتی متر استدور کمردور شکمدور باسندور سینهدور راندور ساعدمیزان فعالیت روزانهبی تحرککم تحرکفعالخیلی فعالنوع ورزشی را که انجام می دهید بنویسیدمقدار ورزشیمقدار ورزشی که انجام می دهید را به دقیقه وارد نماییدمیزان ورزشروزانهیک روز در میانهفتگیاصلا انجام نمی دهمشغل بیماری خاصاگر به بیماری خاصی مبتلا هستید نام و توضیحات مربوط به ان را وارد نماییدداروی خاصاگر داروی خاصی مصرف می کنید نام آن را بنویسید غذاهای مورد علاقهغذاهایی که دوست دارید نام ببریدحساسیت غذاییاگر به غذایی حسایت دارید ذکر نمایید.کدام یک از علائم را داریدخستگی و بی حوصلگیتحریک پذیری شدید و تنش های عصبیافزایش اشتهاافزایش فشار خونکاهش وزن با وجود زیاد غذا خوردنضربان قلب (تند ، نامنظم و کوبنده)بیرون زدگی چشمتعریق زیاداحساس گرما یا داغیعدم تحمل به گرماتغییرات عادت ماهیانهتغییر حرکات روده بزرگ (اسهال و گاهی یبوست)لرزش دست ها و پا هاخارش پوستکاهش تمرکزمشکلات بینایی (2 تا دیدن) کدام یک از علائم را داریدخستگیخواب آلودگیفراموش کاریمشکلات یادگیریناخن و موی خشک و شکنندهپوست خشک و خارش دارصورت پف آلودیبوستجریان قاعدگی سنگین یا غیر طبیعیسقط مکررضعف عضلانیریزش موورم پاخشونت صداکاهش دمای بدن ( احساس سردی )کدام یک از علائم را داریدتجمع بافت چربی در قسمت میانی و فوقانی پشتتجمع بافت چربی در قسمت بین شانه ها و گرد شدن صورتترک های پوستی به رنگ صورتی و یا بنفش بر روی پوستپوست نازک و شکنندهآکنهموی ضخیم و زیاد در صورت زنانتوقف یا دوره های قاعدگی نامنظمکاهش میل جنسی در مردانکاهش باروری در مرداناختلال نعوظ در مردانخستگیضعف عضلاتافسردگیاضطراب و زود رنجیمشکلات شناختیافزایش فشار خونسردردپوکی و شکستگی استخوانشماره پروندهدر صورتی که قبلا از ما رژیم دریافت نموده اید شماره پرونده را وارد کنید.تلفن همراهتوضیحات اضافیدر صورتی که می خواهید مطلب خاصی را بیان نماییدCommentsاین فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند . This iframe contains the logic required to handle AJAX powered Gravity Forms.