درخواست رژیم

صفحه اصلی / درخواست رژیم

مرحله 1 از 4 - مرحله 1

25%

نام*
نام خانوادگی*
آدرس ایمیل*
نام پدر
میزان تحصیلات
شماره تلفن
جنسیت
نوع رژیم درخواستی
انتخاب مدت رژیم
کشور محل سکونت
شهر محل سکونت
معرف (در صورت داشتن معرف)

تاریخ تولد*
وزن*
واحد کیلوگرم است
قد*
واحد سانتی متر است
دور مچ*
واحد به سانتی متر است
دور کمر
دور شکم
دور باسن
دور سینه
دور ران
دور ساعد
میزان فعالیت روزانه
نوع ورزشی را که انجام می دهید بنویسید
مقدار ورزشی
مقدار ورزشی که انجام می دهید را به دقیقه وارد نمایید
میزان ورزش
شغل

بیماری خاص
اگر به بیماری خاصی مبتلا هستید نام و توضیحات مربوط به ان را وارد نمایید
داروی خاص
اگر داروی خاصی مصرف می کنید نام آن را بنویسید
غذاهای مورد علاقه
غذاهایی که دوست دارید نام ببرید
حساسیت غذایی
اگر به غذایی حسایت دارید ذکر نمایید.
کدام یک از علائم را دارید

کدام یک از علائم را دارید
کدام یک از علائم را دارید
شماره پرونده
در صورتی که قبلا از ما رژیم دریافت نموده اید شماره پرونده را وارد کنید.
تلفن همراه
توضیحات اضافی
در صورتی که می خواهید مطلب خاصی را بیان نمایید
Comments
این فیلد برای اعتبار سنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند .

Call Now Button